Fișa de consultații este documentul în care cabinetul consemnează, la fiecare vizită, ce s-a constatat și ce s-a hotărât. Pe scurt, din evidențele cabinetului trebuie să reiasă cine este pacientul, cine a acordat serviciul, diagnosticul, tratamentul, data și ora consultației. Mai jos găsiți ce spun textele oficiale, rubricile uzuale, un model gol de completat și regulile privind accesul pacientului, cu trimiteri la textele din lista de surse.
Ce este fișa de consultație și ce spune legislația despre ea?
Fișa de consultații este unul dintre documentele primare ale cabinetului medical. Standardele după care casele de asigurări de sănătate evaluează furnizorii de servicii medicale, în forma stabilită prin Ordinul nr. 3.168/720/2023 al Ministerului Sănătății și al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), cer ca, în funcție de specialitate, cabinetul de medicină de familie, cabinetul de specialitate sau centrul medical să țină evidența consultațiilor, tratamentelor și serviciilor oferite în documente primare, după caz, printre care:
- fișele de consultații;
- registrele de consultații;
- registrele de tratamente.
Din aceste evidențe trebuie să reiasă cine este asiguratul, cine a oferit serviciul, care au fost diagnosticul și tratamentul, precum și data și ora la care a fost furnizat serviciul. Pentru pacienții cu afecțiuni cronice care necesită îngrijire și tratament special, serviciile se trec obligatoriu atât în fișele de consultații, cât și în registrul de consultații.
În textele oficiale documentul apare sub mai multe nume. Normele de aplicare a Contractului-cadru vorbesc despre „fișa medicală” și „fișa pacientului”, iar normele Legii drepturilor pacientului enumeră „foaia de observație/fișa de consultații/fișa pacientului”. Actele citate aici nu îi stabilesc însă un model cu rubrici, cum fac pentru scrisoarea medicală sau pentru foaia de observație din spital.
Fișa de consultație sau foaia de observație: care este diferența?
Diferența ține de locul în care este îngrijit pacientul. Fișa de consultații se ține în cabinetul din ambulatoriu și se completează consultație după consultație. În spital, Ordinul nr. 1.782/576/2006 aprobă foaia de observație clinică generală (FOCG), care se întocmește pentru pacienții în regim de spitalizare continuă, într-un singur exemplar pentru fiecare episod de spitalizare. Pentru spitalizarea de zi, același ordin aprobă fișa pentru spitalizarea de zi (FSZ).
Scrisoarea medicală este altceva: ea îi transmite altui medic, de regulă medicului de familie, ce s-a constatat și ce s-a hotărât. Rubricile ei sunt în ghidul despre scrisoarea medicală Anexa 43.
Ce trebuie să conțină fișa de consultație?
Minimul cerut de standarde este cel de mai sus. Ca fișa să fie completă, merită să urmeze logica pe care normele Contractului-cadru o descriu pentru consultația medicului de familie în caz de boală: anamneză și examen clinic general, recomandarea investigațiilor paraclinice, stabilirea conduitei terapeutice și prescrierea tratamentului. Rubricile de mai jos urmează modelele oficiale ale foii de observație clinice generale și ale scrisorii medicale:
- Date de identificare: numele și prenumele, data nașterii, CNP-ul sau codul unic de asigurare, plus data și ora consultației și medicul care a consultat.
- Motivele prezentării: motivul vizitei și simptomele, cu durata lor.
- Anamneza și istoricul bolii: în foaia de observație, anamneza cuprinde antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale fiziologice și patologice, condițiile de viață și muncă, comportamentele (fumat, alcool etc.) și medicația de fond, iar istoricul bolii are rubrică separată.
- Examenul clinic: general și, unde este cazul, local, cu valorile măsurate.
- Investigațiile: examenele de laborator, cu valori normale și cu valori patologice, și examenele paraclinice (EKG, ecografie, radiografie), efectuate sau de efectuat.
- Diagnosticul și codul de diagnostic.
- Tratamentul și recomandările: tratamentul medical și igieno-dietetic, cu doza și durata administrării fiecărui medicament, trimiterile și documentele eliberate (prescripție, bilet de trimitere, concediu medical).
- Data, semnătura și parafa medicului, ca în modelele oficiale.
Ce face ca fișa să fie utilă la următoarea consultație?
O fișă este utilă dacă medicul care o deschide peste câteva luni înțelege din câteva rânduri unde a rămas pacientul. Câteva reguli practice:
- Scrieți ce s-a schimbat: simptome noi, tratamente oprite sau modificate, rezultate primite între vizite.
- Țineți la zi lista medicației curente, nu doar rețeta din ziua respectivă.
- Notați ce rămâne deschis: investigații așteptate, trimiteri, data reevaluării.
- Atașați documentele care țin de fișă. De exemplu, normele prevăd că exemplarul recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu care rămâne la medic se atașează la foaia de observație sau la fișa medicală, după caz.
- Consemnați și consultațiile la distanță. Acolo unde normele le permit, medicul de familie și medicul de specialitate din ambulatoriul clinic le trec în registrul de consultații și în fișa pacientului, după caz, cu mijlocul de comunicare folosit și intervalul orar.
- Marcați explicit ce lipsește, de pildă cu [---]: un câmp gol nu arată dacă informația nu era disponibilă sau doar a rămas nescrisă.
Model de fișă de consultație pentru adulți: schelet de completat
Scheletul de mai jos nu conține date reale și este gândit pentru consultația unui adult; adaptați-l specialității și formatului clinicii. Unde informația lipsește, lăsați [---].
- Cabinet, medic, data și ora consultației: [---]
- Pacient: nume și prenume [---]; data nașterii [---]; CNP sau cod unic de asigurare [---]
- Motivele prezentării: [---]
- Istoricul bolii: [---]
- Antecedente heredo-colaterale; personale fiziologice și patologice: [---]
- Condiții de viață și muncă; comportamente (fumat, alcool): [---]
- Medicație de fond: [---]
- Examen clinic general și local: TA [---] mmHg; AV [---]/min; greutate [---] kg; [---]
- Examene de laborator și paraclinice, efectuate sau de efectuat: [---]
- Diagnostic și cod de diagnostic: [---]
- Tratament (medicament, doză, durată): [---]
- Recomandări și documente eliberate (prescripție, bilet de trimitere, concediu medical, scrisoare medicală): [---]
- Data reevaluării: [---]
- Semnătura și parafa medicului: [---]
Cine are acces la fișa pacientului?
Fișa este confidențială, iar pacientul are drept de acces la datele din ea. Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 prevede că:
- toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigațiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul și datele personale sunt confidențiale, chiar și după decesul acestuia (art. 21);
- informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai dacă pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres (art. 22);
- consimțământul nu mai este obligatoriu când informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditați, implicați în tratamentul pacientului (art. 23);
- pacientul are acces la datele medicale personale (art. 24 alin. 1).
Normele de aplicare a legii, aprobate prin Ordinul nr. 1.410/2016, cer unităților să asigure accesul neîngrădit al pacienților la datele medicale personale. Cererea se face în scris, pe formularul „Solicitare privind comunicarea documentelor medicale personale”, iar copiile se eliberează în cel mult 48 de ore de la înregistrarea solicitării, după ce pacientul completează formularul „Declarație privind comunicarea documentelor medicale personale” (art. 9).
Când pacientul se transferă la alt medic de familie, medicul de la care pleacă îi trimite medicului primitor fișa medicală în copie certificată prin semnătură și parafă, în termen de 15 zile lucrătoare de la solicitare. Originalul rămâne la cabinetul de la care pleacă pacientul (normele Contractului-cadru, anexa nr. 2, art. 12 alin. 2). Pentru partea de protecție a datelor, citiți și ghidul despre GDPR în cabinetul medical.
Ce legătură are fișa cu dosarul electronic de sănătate?
Legea nr. 95/2006 obligă cabinetele medicale și celelalte unități sanitare să asigure condițiile de utilizare a informației medicale în format electronic, prin sistemul dosarului electronic de sănătate al pacientului (DES) (art. 30 alin. 2). DES cuprinde date și informații clinice, biologice, diagnostice și terapeutice, acumulate pe tot parcursul vieții pacientului, și se constituie la transmiterea primului document medical al acestuia (art. 346^1 alin. 2 și 3). Fișa din cabinet rămâne, potrivit standardelor de evaluare, unul dintre documentele primare.
Cum vă ajută Soma să completați fișa de consultație?
Soma, asistentul inteligent al clinicii dezvoltat de Soma Labs, ascultă consultația, înțelege și reține ce se discută, apoi scrie nota de consultație în formatul clinicii, cu fiecare informație la rubrica ei. Ce nu s-a spus rămâne marcat [---], ca medicul să vadă imediat ce lipsește. Nota intră în istoricul pacientului, consultație cu consultație, ca la următoarea vizită medicul să vadă ce s-a discutat. Când este nevoie, Soma scrie din aceeași consultație și scrisoarea medicală Anexa 43. Medicul citește fiecare document, îl corectează unde este nevoie și îl semnează; decizia medicală rămâne a medicului.
Pentru alte moduri de a lucra fără tastatură, citiți ghidurile despre dictarea vocală și documentația medicală fără tastatură.
Dacă vreți să vedeți cum scrie Soma o fișă de consultație în formatul clinicii dumneavoastră, dintr-o consultație demonstrativă, programați o demonstrație. Vă arătăm tot drumul, până la nota gata de semnat.