Scrisoarea medicală este documentul prin care medicul de specialitate îi comunică medicului de familie ce a constatat și ce recomandă. În sistemul asigurărilor sociale de sănătate, regulile ei sunt stabilite în Contractul-cadru (Hotărârea Guvernului nr. 521/2023) și în normele lui de aplicare (Ordinul nr. 1857/441/2023), iar modelul formularului este Anexa 43 la aceste norme. Mai jos găsiți, pe scurt, ce spun aceste texte despre cine o eliberează, cât este valabilă și ce trebuie să conțină.
Cine eliberează scrisoarea medicală și când
Medicul de specialitate din ambulatoriul clinic aflat în contract cu casa de asigurări de sănătate are obligația să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală, cu privire la diagnosticul și tratamentele efectuate și recomandate. Pe lângă această regulă generală, normele cer scrisoare medicală în câteva situații precise:
- după externare: la consultațiile pentru pacientul cu diagnostic deja confirmat în spital, specialistul informează medicul de familie despre planul terapeutic stabilit inițial și despre orice modificare a lui, în momentul în care aceasta apare;
- pentru rezultatele investigațiilor paraclinice recomandate de specialist, care se transmit medicului de familie pe lista căruia este înscris pacientul;
- pentru urgențele medico-chirurgicale și bolile cu potențial endemo-epidemic prezentate la cabinet, pentru care se consideră necesară internarea;
- pentru tratamentul de durată: când pacientul urmează o schemă de tratament pe mai mult de 30 de zile, inițiată de specialist prin prima rețetă, iar medicul de familie urmează să continue prescrierea, recomandările se comunică exclusiv pe formularul tipizat de scrisoare medicală.
Spitalul are o obligație asemănătoare la externare. Informează medicul de familie sau, după caz, specialistul din ambulatoriu care a recomandat internarea, prin scrisoare medicală sau prin biletul de ieșire din spital. Biletul trebuie să conțină explicit toate elementele scrisorii medicale, iar informarea privește diagnosticul stabilit, controalele, investigațiile, tratamentele efectuate și conduita terapeutică recomandată.
Cui îi este adresată și cum ajunge la medicul de familie
În ambulatoriu, scrisoarea medicală se întocmește în două exemplare. Unul rămâne la medicul de specialitate, celălalt ajunge la medicul de familie direct, prin poșta electronică sau prin intermediul pacientului. La externarea din spital se întocmește un singur exemplar, transmis pe aceleași căi. Scrisoarea trimisă prin poșta electronică se semnează cu semnătură electronică extinsă sau calificată.
Un detaliu practic: normele îi cer medicului de familie să treacă pe biletul de trimitere, sau să atașeze la el, adresa de e-mail a cabinetului la care îi poate fi trimisă scrisoarea medicală. Când pacientul vine cu bilet de trimitere, adresa la care răspundeți ar trebui să fie chiar pe bilet.
Cât este valabilă scrisoarea medicală
Nu există un număr fix de zile valabil pentru orice scrisoare medicală. Formularul din Anexa 43 spune trei lucruri:
- valabilitatea începe de la data eliberării scrisorii;
- valabilitatea este în concordanță cu protocolul terapeutic;
- dacă medicul de specialitate nu consemnează o valabilitate pentru conduita terapeutică recomandată, valabilitatea încetează în momentul în care medicul de familie îi recomandă pacientului reevaluarea stării de sănătate.
Tot formularul cere ca, la tratamentul recomandat, să specificați durata pentru care fiecare medicament poate fi prescris de medicul din ambulatoriu, inclusiv de medicul de familie. Prin urmare, cât „ține” o scrisoare depinde în bună măsură de ce scrieți dumneavoastră în ea. O durată clară, pe fiecare medicament, îi scutește pe pacient de drumuri în plus și pe colegul de familie de întrebări.
Nu confundați aceste reguli cu termenele biletului de trimitere sau ale rețetei: acolo normele stabilesc termene fixe, separat.
Scrisoarea medicală de la privat: contează contractul cu casa
Contractul-cadru este explicit: medicii de familie nu prescriu medicamentele recomandate printr-o scrisoare medicală care nu respectă modelul din norme și/sau care este eliberată de medici ce nu lucrează în relație contractuală sau convenție cu casa de asigurări de sănătate. Regula privește medicamentele cu sau fără contribuție personală, adică cele decontate de casa de asigurări.
Pentru o clinică privată, asta înseamnă:
- cu contract cu casa de asigurări: scrisoarea se face pe modelul din Anexa 43 și conține obligatoriu numărul contractului; formularul se folosește numai de medicii care lucrează în baza acelui contract;
- fără contract: medicul de familie nu prescrie, pe baza acestei scrisori, medicamentele decontate de casa de asigurări.
Merită să-i spuneți pacientului acest lucru de la început, ca să nu-l afle abia la cabinetul medicului de familie.
Scrisoare medicală sau bilet de trimitere?
Sunt documente diferite, cu drumuri inverse:
- biletul de trimitere pleacă de la medicul de familie, sau de la alt medic de specialitate, către specialist. Pentru specialitățile clinice este formular cu regim special, unic pe țară, întocmit în două exemplare. Este valabil cel mult 30 de zile calendaristice de la emitere pentru afecțiunile acute și subacute și până la 90 de zile pentru afecțiunile cronice;
- scrisoarea medicală face drumul înapoi: specialistul îi comunică medicului de familie diagnosticul, ce s-a făcut și ce recomandă. Valabilitatea ei nu are un termen fix și urmează regulile de mai sus.
Listă de verificare: scrisoarea completă, scrisă repede
Pentru fiecare rubrică a formularului, explicată pe rând, citiți ghidul nostru despre Anexa 43. Ca listă rapidă, înainte de semnătură:
- Antetul: denumirea furnizorului, medicul, numărul contractului sau al convenției și casa de asigurări.
- Pacientul: numele, data nașterii, CNP-ul sau codul unic de asigurare, data consultației și numărul din registrul de consultații.
- Motivele prezentării și diagnosticul cu codul de diagnostic, plus bifa „Pacient diagnosticat cu afecțiune oncologică: DA / NU”.
- Anamneza, cu factorii de risc, și examenul clinic, general și local.
- Examenele de laborator, cu valori normale și patologice, și examenele paraclinice: EKG, ECO, Rx, altele.
- Tratamentul efectuat și tratamentul recomandat, cu durata pentru care poate fi prescris fiecare medicament.
- Indicația de revenire pentru internare: da, cu termenul, sau nu.
- Rubricile cu bifă obligatorie: prescripția medicală (cu seria și numărul, dacă s-a eliberat), concediul medical, recomandarea pentru îngrijiri medicale sau paliative la domiciliu și prescripția pentru dispozitive medicale.
- Data, semnătura și parafa, plus calea de transmitere: prin pacient sau prin poștă.
Formularul amintește și o regulă cu consecințe contractuale. Dacă specialistul nu inițiază tratamentul prin prima rețetă, așa cum prevăd protocoalele terapeutice, sau nu eliberează, când este necesar, prescripția medicală, biletele de trimitere, concediul medical, recomandările pentru îngrijiri la domiciliu ori prescripțiile pentru dispozitive medicale, nerespectarea se sancționează potrivit contractului încheiat cu casa de asigurări.
Scrisoarea medicală în cardiologie
Formularul este același pentru toate specialitățile. În cardiologie, rubricile EKG și ECO de la „Examene paraclinice” sunt locul firesc pentru concluziile examinărilor făcute în cabinet, iar la anamneză își au locul factorii de risc cardiovascular. O structură de lucru, cu un pacient fictiv, ar arăta așa:
- Motivele prezentării: [motivul consultației, în cuvintele pacientului]
- Diagnosticul și codul de diagnostic: [diagnosticul stabilit și codul]
- Examene paraclinice: EKG [concluzia]; ECO [concluzia ecocardiografiei]
- Tratament recomandat: [fiecare medicament, doza și durata pentru care poate fi prescris de medicul de familie]
Cu cât aceste rubrici sunt scrise mai clar, cu atât colegul de familie are mai puțin de ghicit.
Cum vă ajută Soma
Soma este asistentul inteligent al clinicii. În timpul consultației ascultă, înțelege și reține ce discutați cu pacientul, apoi scrie scrisoarea medicală în formatul clinicii, inclusiv pe structura Anexei 43. Dumneavoastră citiți, corectați unde este nevoie și semnați: decizia medicală și semnătura rămân ale medicului. Timpul pe care nu îl mai petreceți completând formularul se întoarce la pacient.
Regulile de mai sus urmează forma actualizată a Contractului-cadru și a normelor, publicată de CNAS. Aceste texte se modifică periodic, așa că verificați întotdeauna varianta în vigoare.
Dacă doriți să vedeți cum arată o scrisoare medicală scrisă de Soma pe un caz fictiv, programați o demonstrație. Vă arătăm, pe formatul clinicii dumneavoastră, drumul de la consultație la documentul gata de verificat și semnat.