Buletinul ecocardiografic, numit și raport de ecocardiografie sau de ecografie cardiacă, consemnează ce a văzut și a măsurat medicul la ecocardiografia transtoracică și ce concluzionează. Recomandările europene (EAE și EACVI) și americane (ASE) cer aceleași elemente; mai jos le luăm pe rând, secțiune cu secțiune, și dăm un model de completat.
Ce standarde descriu structura buletinului ecocardiografic?
Principalele standarde sunt trei: recomandările EAE din 2008 (Evangelista și colaboratorii), care împart raportul în antet, constatări, concluzii, semnătură și dată; consensul EACVI din 2017 (Galderisi și colaboratorii); ghidul ASE din 2025 (Taub și colaboratorii). Pentru măsurători, referința este ghidul ASE/EACVI de cuantificare a cavităților (Lang și colaboratorii, 2015); pentru funcția diastolică, actualizarea ASE din 2025, care pornește de la ghidul ASE/EACVI din 2016.
Ce se trece în antetul buletinului ecocardiografic?
Antetul cuprinde identificarea pacientului, datele demografice și indicația, pe care recomandările EAE le consideră obligatorii pentru orice buletin, chiar și la urgențe. Sunt recomandate înălțimea, greutatea, suprafața corporală, ritmul și frecvența cardiacă și, când contează, tensiunea arterială, pe care ASE cere să fie măsurată la începutul examinării, nu copiată din fișă.
Tot aici intră aparatul (producătorul și modelul, necesare după consensul EACVI) și calitatea ferestrei acustice: EACVI propune gradarea optimă, satisfăcătoare, suboptimală sau slabă, iar ASE cere explicația unei imagini suboptimale.
Cum se descrie ventriculul stâng în raportul de ecografie cardiacă?
Ventriculul stâng (VS) se descrie prin dimensiuni, grosimi parietale, funcție sistolică globală și cinetică segmentară:
- Dimensiuni și volume: diametrele telediastolic și telesistolic; ghidul de cuantificare din 2015 recomandă calculul volumelor prin metoda discurilor biplan (Simpson modificată) și raportarea lor indexată la suprafața corporală.
- Grosimi parietale: septul interventricular (SIV) și peretele posterior (PP), măsurate în diastolă.
- Fracția de ejecție (FE) și metoda: ASE cere încadrarea (normală sau redusă, cu gradul), valoarea sau intervalul și metoda (liniară, volumetrică 2D sau 3D, vizuală) și recomandă o singură valoare a FE într-un buletin.
- Cinetica segmentară: segmentele afectate, pe modelul cu 16 segmente recomandat de ghidul din 2015 pentru examinările de rutină, descrise ca normokinetice sau hiperkinetice, hipokinetice, akinetice ori diskinetice.
Ce se scrie despre atriul stâng, cavitățile drepte și aorta?
Pentru fiecare se notează dimensiunea și orice modificare de morfologie:
- Atriul stâng (AS): volumul indexat la suprafața corporală. Ghidul din 2015 preferă metoda discurilor biplan; diametrul anteroposterior nu trebuie folosit ca unică măsură a AS.
- Cavitățile drepte: dimensiunea ventriculului drept (VD), funcția lui sistolică globală și cel puțin un parametru măsurat (TAPSE, modificarea fracțională a ariei, unda s′ la Doppler tisular); dimensiunea atriului drept.
- Vena cavă inferioară și presiunea în atriul drept: ASE cere ca presiunea estimată în atriul drept să apară întotdeauna, chiar și ca „nu se poate evalua”.
- Aorta: segmentul măsurat, scris explicit. În boala aortică sau la predispoziție (de exemplu, sindromul Marfan), recomandările EAE cer măsurători la sinusurile Valsalva, la joncțiunea sinotubulară și la aorta ascendentă proximală.
Cum se descriu valvele în buletinul ecocardiografic?
Fiecare valvă (mitrală, aortică, tricuspidă, pulmonară) se descrie întâi ca morfologie, apoi ca funcție, în ordinea recomandată de ASE:
- Morfologie: normală sau modificată; la valva aortică, numărul de cuspe; îngroșări, calcificări, mobilitate.
- Doppler: după recomandările EAE, la stenoze, gradientul maxim și cel mediu; la stenoza aortică, aria valvulară prin ecuația de continuitate, mai ales la disfuncție sistolică a VS sau când volumul-bătaie este redus.
- Regurgitare sau stenoză: ușoară, moderată sau severă. Sub gradul ușor, ASE recomandă un singur termen („trace”, adică urme), nu „minimă” sau „fiziologică”.
- Proteze și valve reparate: tipul, mărimea, mobilitatea și funcția.
Ce se raportează la funcția diastolică și la presiunea pulmonară?
Actualizarea ASE din 2025 cere ca buletinul să precizeze dacă funcția diastolică este normală sau anormală, cu gradul (1, 2 sau 3), și presiunea de umplere; când gradul nu poate fi stabilit, măcar dacă presiunea în atriul stâng este normală sau crescută. Intră în buletin velocitățile fluxului mitral, E/A, velocitatea e′ la inelul mitral, E/e′ mediu și velocitatea maximă a regurgitării tricuspidiene, plus parametrii pe care s-a sprijinit concluzia și, când se poate, schimbarea de grad față de examinarea anterioară.
Estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară este, după recomandările EAE, obligatorie în orice buletin complet.
Ce se scrie despre pericard și septuri?
La pericard se notează prezența sau absența lichidului; dacă există, ASE cere cantitatea, localizarea și prezența sau absența compromiterii hemodinamice. La septul interatrial, morfologia și, la testul cu ser fiziologic agitat, prezența sau absența șuntului și manevra folosită; la septul interventricular, la nevoie, eventualul defect septal.
Cum se scriu concluziile unei ecocardiografii?
Concluziile răspund întrebării din indicație, pe înțelesul oricărui medic. Documentul EAE recomandă ca ele să sublinieze constatările anormale și să compare examinarea cu cele anterioare, iar consensul EACVI cere ca anomaliile să apară primele. Ghidul ASE din 2025 enumeră cinci elemente: funcția ventriculului stâng și a celui drept; prezența sau absența unei valvulopatii semnificative; constatările pozitive importante; constatările negative relevante pentru indicație; comparația cu examinarea anterioară, precizând dacă s-a făcut pe imagini sau pe buletin.
Model de buletin ecocardiografic: ce câmpuri are?
Scheletul de mai jos urmează recomandările citate. Câmpurile [---] se completează cu valorile măsurate; unitățile sunt orientative, dar fiecare valoare are unitatea ei. Limitele de referință vin din ghiduri și din standardele laboratorului.
- Identificare și indicație: pacient, data nașterii, sex [---]; data examinării, medic trimițător [---]; indicația [---]
- Date clinice: înălțime, greutate, suprafață corporală [---]; tensiune arterială [---] mmHg; ritm, frecvență cardiacă [---]
- Examinarea: aparat [---]; calitatea ferestrei acustice [---]
- Ventriculul stâng: diametre telediastolic / telesistolic [---] mm; SIV / PP [---] mm; volume indexate [---] ml/m²; FE [---] % (metoda [---]); cinetica segmentară [---]
- Atriul stâng: volum indexat [---] ml/m²; descriere [---]
- Cavitățile drepte: VD [---]; TAPSE [---] mm; atriul drept [---]; vena cavă inferioară, presiunea estimată în atriul drept [---]
- Aorta: sinusuri Valsalva / joncțiune sinotubulară / aortă ascendentă [---] mm
- Valvele mitrală, aortică, tricuspidă, pulmonară, fiecare: morfologie [---]; gradient maxim / mediu, arie [---]; regurgitare / stenoză [---]
- Funcția diastolică: E, A, E/A [---]; e′, E/e′ mediu [---]; velocitatea maximă a regurgitării tricuspidiene [---] m/s; grad, presiune de umplere [---]
- Presiunea pulmonară: presiunea sistolică în artera pulmonară [---] mmHg
- Pericard; septul interatrial și interventricular: [---]
- Concluzii: funcția VS și VD; valvulopatii semnificative; alte constatări; comparația cu examinarea anterioară [---]
- Medic, data și semnătura: [---]
Ce greșeli fac un buletin ecocardiografic greu de folosit?
Ghidul ASE din 2025 descurajează, între altele, practicile de mai jos:
- FE fără metodă, sau mai multe valori ale FE, obținute prin metode diferite, în același buletin.
- Cifre fără unități sau cu zecimale inutile. ASE dă, pentru fiecare parametru, unitatea și numărul de zecimale: volumele și presiunile ca numere întregi, vitezele, ariile și majoritatea dimensiunilor liniare cu cel mult o zecimală (la ASE, în cm).
- Concluzii care contrazic măsurătorile, ca „atriu stâng de dimensiuni normale” lângă un volum indexat crescut, exemplul dat de ghid. O valoare anormală se însoțește de descrierea ei.
- Lipsa comparației cu examinarea anterioară, deși există.
- Structuri trecute sub tăcere. Dacă o structură nu s-a văzut, se scrie.
- Abrevieri ambigue, ca „MVR”, care poate însemna înlocuire, reparare sau regurgitare mitrală. ASE recomandă evitarea abrevierilor în indicație și folosirea lor cât mai rară în concluzii.
Se aplică același principiu la modelul de buletin de ecografie abdominală?
Da, logica este aceeași pentru orice raport de ecografie: identificare și indicație, calitatea examinării, descrierea pe organe sau segmente, cu măsurători și unități, concluzii care se potrivesc cu descrierea și comparația cu examinarea anterioară. Ghidurile de aici sunt însă specifice ecocardiografiei; la ecografia abdominală, carotidiană sau venoasă, detaliile urmează standardele specialității.
Cum vă ajută Soma să scrieți buletinul ecocardiografic?
Soma, de la Soma Labs, este asistentul inteligent al clinicii dumneavoastră, bazat pe inteligență artificială: un scrib AI pentru medici. Dictați măsurătorile și constatările firesc, în timpul examinării sau imediat după. Soma ascultă, înțelege și reține tot ce spuneți, apoi scrie buletinul în formatul clinicii: ecocardiografie, ecografie carotidiană, venoasă sau a vaselor membrelor. Soma nu lucrează cu imaginile ecografice și nu adaugă nicio măsurătoare pe care nu ați spus-o: o valoare nedictată rămâne marcată ca lipsă. Dumneavoastră verificați, corectați dacă este nevoie și semnați. Citiți și despre dictarea vocală pentru medici și documentația medicală fără tastatură.
Programați o demonstrație: vă arătăm, pe un caz fictiv, cum devine o examinare dictată buletin în formatul clinicii, gata de verificat și semnat.